Nicolas BELORGEY, L’hôpital sous pression. Enquête sur le «nouveau management public».

Paris, La Découverte, 2010, 336 p. « Textes à l’appui/enquêtes de terrain ».

par Christian Chevandier  Du même auteur

L'hôpital sous pression.Nicolas BELORGEY. L’hôpital sous pression.: Enquête sur le « nouveau management public ». Paris,La Découverte, 2010,336 p. 
L’hôpital avait déjà été étudié par observation participante. Le sociologue Jean Peneff, professeur d’université, s’était fait embaucher pour une année comme brancardier à mi-temps dans le service d’urgence d’un grand hôpital de province. Il avait tiré de cette longue recherche deux ouvrages : L’Hôpital en urgence. Etude par observation participante et Les malades des urgences. Une forme de consommation médicale (Paris, Métailié, 1992 et 2000). C’est pour un doctorat de sociologie, terminé en 2009, que Nicolas Belorgey s’est également livré à l’observation en milieu hospitalier, dans le monde des « experts » censés améliorer la « productivité » des services. Sa thèse, réduite de moitié, est devenue ce livre publié un an plus tard.

Le nouveau management public (NMP) est, explique l’auteur, un paradigme d’action publique produit aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, élément fort des politiques de Reagan et de Thatcher, perpétué sans état d’âme par Clinton et Blair. Il concerne d’abord des agents en tentant, par des objectifs quantifiés, d’accroître leur « productivité ». C’est qu’il s’agit de convertir des problèmes de moyens en problèmes d’organisation, déplaçant ainsi l’attention et faisant fi des finalités antérieures des institutions. En France, les pouvoirs publics s’y sont lancés à grands renforts d’indicateurs de performance, de « benchmarking » (comparaison entre les entités productives des différents niveaux) et d’incitations financières, ayant recours à des agences privées pour parvenir in fine à la mise en cause des statuts des fonctions publiques. Cette politique atteint son acmé avec les modifications de l’usage des finances publiques, notamment par la loi organique sur les lois de finances (LOLF), lorsque Lionel Jospin est à Matignon, puis avec la révision générale des politiques publiques (RGPP) en 2007.  Si c’est l’ensemble des services publics qui est visé et atteint, dans le domaine de la santé, depuis les années 1980, divers outils conjugués à des nouveaux modes de gestion ont permis de faire en sorte que des établissements hospitaliers se retrouvent « en déficit ». Plusieurs instruments ont permis de construire la légitimité de cette démarche. Mis en place en 1982, le « programme de médicalisation des systèmes d’information » (PMSI) correspond à un contrôle de l’activité médicale selon des règles de comptabilité, l’intitulé trompeur n’ayant pour but que de faire accepter par les médecins cette « médicalisation » qui n’en est pas une. Un quart de siècle plus tard, la tarification à l’activité (T2A) fait dépendre le financement d’un établissement de son activité… de l’année précédente. Ces mesures pèsent par leurs conséquences, directes ou non, sur les manières de soigner et relèguent au second plan les intérêts des malades. L’opposition à ces pratiques, par exemple les grèves de codage des actes médicaux, n’a pas débouché faute d’extension : leur généralisation aurait rendu inopérants ces dispositifs. C’est que tout cela ne peut se réaliser que par la complicité active de certains agents qui doivent pour cela se défaire d’une éthique et d’une identité professionnelle basées sur l’attention aux patients ou, hors du secteur sanitaire, aux usagers et aux citoyens : « La grande force de ces réformes est donc de faire reposer les coûts de non-coopération avec elles sur ceux qui ne coopéreraient pas, autrement dit d’ «inciter» les acteurs à la coopération, pour reprendre le vocabulaire de la théorie économique qui les sous-tend. » L’usage même du mot « réforme » fait partie de la tromperie sémantique systématique, puisqu’il suppose une amélioration « dans le domaine moral ou social ».

L’approche du contexte de déclenchement des grèves dans les services étudiés, la bonne appréhension des spécificités des différents services, la part octroyée dans cette étude aux services d’urgence (« de porte » a-t-on longtemps dit), tant révélateurs par leur caractère crucial des dynamiques en œuvre que Jean Peneff avait choisi d’y accorder son attention, ont contribué à étayer les conclusions. Parce que le travail est incarné et que les individus ne sont pas abstraits, la démarche de l’auteur qui inscrit les attitudes que suscite le NMP dans des récits de vie permet d’insister sur la fécondité de ce jeu d’échelle qui, par des approches biographiques (qui prennent notamment en compte les phénomènes de mobilité sociale), permet de saisir avec pertinence le collectif. Le portrait de Nicole, infirmière et déléguée CGT, est significatif des particularités du syndicalisme en milieu hospitalier au début du XXIe siècle, marqué tout autant par le caractère spécifique de l’activité des soignantes que par l’évolution du marché du travail qui a favorisé des itinéraires assez distincts. Un intérêt particulier est accordé au fonctionnement de l’agence d’évaluation étudiée par l’auteur, au caractère farfelu de nombre de ses indicateurs qui peuvent aboutir à aggraver l’état des patients tandis que les critères qu’elle utilise permettraient de conclure à l’excellence.

Reprenant des catégories élaborées par Norbert Elias et John Scotson dans les années 1960, Nicolas Belorgey distingue les established, bons professionnels socialement reconnus, et les outsiders, moins dotés en capital social et plus incertains dans leur activité. Ce sont ces derniers qui s’approprient les processus managériaux tandis que les established, qui persistent à faire correctement leur travail, se retrouvent volens nolens en situation de résistance. Dans une collection qui a publié depuis le début du siècle des livres de sociologie parmi les plus forts, cet ouvrage est à lire par tous ceux qui veulent comprendre comment, au-delà de l’absurdité de ces pratiques et de l’incompétence parfois consternante des « experts », le bouleversement qui aujourd’hui réduit l’efficacité de nombre d’institutions conçues à l’origine pour se trouver au service de la population.

Christian CHEVANDIER.



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