George Weisz, Divide and Conquer. A Comparative History of Medical Specialization, 2005

Weisz (George), Divide and Conquer. A Comparative History of Medical Specialization. Oxford, Oxford University Press, 2005, xxx – 359 pages.

par Christian Chevandier  Du même auteur

Au XIXe siècle, le groupe professionnel des médecins a forgé ce qui est devenu une des caractéristiques de la médecine, les spécialités qui en cloisonnent l’exercice tout en construisant un ensemble complexe de hiérarchies. Plus d’un demi-siècle après les travaux pionniers de George Rosen, qui insistaient sur la dimension intellectuelle du processus et font encore autorité, l’analyse de la genèse et des effets de la spécialisation médicale est approfondie dans cet ouvrage, structuré en trois parties. Les deux premières sont chronologiques. Elles mettent en perspective les débuts du processus au XIXe siècle, lorsque à partir du monde médical parisien du milieu du siècle, que l’auteur connaît de longue date, la spécialisation se propageait en Allemagne, en Grande-Bretagne et aux États-Unis, et l’organisation puis la progressive régulation de la pratique des spécialistes de la dernière décennie du XIXe au milieu du siècle suivant. Les approches se situent d’abord à une échelle nationale, correspondant à une diffusion dont les rythmes, les modalités, les éléments, la presse professionnelle notamment, sont précisés, les influences déterminées, les réseaux, les associations internationales notamment, mis en lumière. Parmi les acteurs de cette dynamique, les notables locaux furent au premier rang puis, de plus en plus, même lorsque semblait prévaloir le paradigme libéral, l’État, dont le rôle pourrait sembler modeste s’il était observé à des périodes précises mais se révèle, sur un temps long, déterminant, notamment par l’impulsion qu’il donne à la recherche, au sein certes des universités d’État, mais également des hôpitaux, notamment militaires. Ici et là, c’est l’État qui parvint à octroyer au groupe professionnel des médecins des instances dotées d’un indéniable pouvoir, tel en France l’Ordre des Médecins, créé certes à un moment particulièrement propice. Bien sûr, les modalités de règlement des activités des médecins spécialistes, donc de leur financement, représentent un des principaux enjeux, mais aussi une des conditions du processus de spécialisation. Dans chacune de ces deux premières parties, un chapitre est consacré à un des pays étudiés et une attention particulière portée aux spécificités du processus dans chacun d’entre eux mais également aux similitudes, dont l’auteur souligne à quel point elles se révèlent importantes entre l’Allemagne et les États-Unis. La troisième partie, véritablement comparatiste, est essentielle, mais n’existe que grâce aux tableaux, aux dynamiques présentés dans les deux premières.

La diffusion du processus, dans l’espace mais également au sein du monde médical, des mondes médicaux, s’effectua en intéressant peu à peu des milieux au moindre renom, passant des lieux prestigieux de la recherche et de l’enseignement du métier à ceux plus communs de la pratique, le plus souvent en cabinet. Mais cette histoire des spécialisations médicales est une véritable histoire sociale, pas une histoire médicale des spécialisations, moins encore une histoire de la bureaucratie des spécialistes comme cela est trop souvent le cas pour un champ, celui de l’histoire de la médecine, où seule se targue d’être légitime une littérature indigène qui accorde une place démesurée à des guerres picrocholines dont l’enjeu est l’annexion par une spécialité de tel bout d’organe ou de tel fragment de la pathologie. Pour George Weisz, le rôle de l’environnement, de l’ensemble de la société est essentiel dans cette démarche vers la spécialisation. Olivier Faure avait déjà montré à quel point les patients pouvaient, par leurs demandes, être à l’initiative du développement de pratiques médicales ; George Weisz discerne de telles sollicitations dans tous les pays qu’il étudie, les retrouve quel que soit le mode d’exercice, parfois à l’origine de dynamiques divergentes mais qui parviennent le plus souvent à favoriser la mise en place d’institutions médicales ou hospitalières spécifiques relevant de fait du cadre de l’exercice d’une spécialité médicale.

Le processus a eu pour base fondamentale la démarche scientifique qui tendait dès la fin du XVIIIe siècle à faire éclater le corps et à construire une nosographie sur cette base, malgré le rappel récurrent de l’intérêt d’une démarche holistique. Ce sont cette division, puis la conquête de la profession médicale par de nouveaux types d’organisation de l’activité, étayés notamment par des démarches que l’on qualifierait aujourd’hui d’expertise, qui se trouvent au centre de l’ouvrage, et ce sont ces deux phénomènes que l’auteur a choisis pour le titre de son ouvrage. C’est justement dans une approche parcellisée du corps souffrant et des maladies qui l’affectent, appuyée d’une manière qui pourrait sembler paradoxale sur une conception véritablement globale (qui tranche en cela avec la démarche des hygiénistes du début du XIXe), que le groupe social des médecins s’est, nous explique l’auteur, construit. Puis le développement est allé de soi, puisque les spécialités nécessitent la mise au point de technologies médicales plus poussées, plus précises, plus dispendieuses, qui en retour contribuent à leur développement. Le phénomène qu’il analyse concerne, au-delà des professionnels, chacun d’entre nous, qui fréquentons spécifiquement tel établissement hospitalier déterminé par la part affectée de notre corps qui peut y être soignée. Tout cela pour notre plus grand bien puisque jamais nos maladies et blessures n’ont été aussi bien traitées, jamais nous (l’auteur n’hésite pas à utiliser la première personne du pluriel) ne nous en sommes mieux portés.

Après la conclusion, un épilogue est consacré à la spécialisation « à l’ère de la biomédecine », en ce début de XXIe siècle où le principe même de la spécialisation peut être pensé comme un des facteurs de la crise de la médecine et des pratiques de soins telle qu’elle se manifeste aujourd’hui dans le monde développé, particulièrement dans les espaces étudiés par George Weisz. L’exercice, pour un texte de la taille d’un article, semble d’abord incongru, lorsque, après avoir posé au passé les questions d’aujourd’hui, l’auteur les soumet au présent. Reprenant la méthode développée auparavant, examinant la situation britannique (notamment le National Health Service), celle des États-Unis où le marché fait la loi dans le système de santé, les politiques de protection sociale et de santé qu’il caractérise comme décentralisées dans les deux pays d’Europe continentale, il insiste sur la diversité dont le ratio généralistes/spécialistes est un des éléments déterminants. Il souligne à quel point ce processus de spécialisation est à l’origine de nombre de dysfonctionnements, sans que tout puisse lui être attribué. Ainsi, si souvent dénoncée, l’errance des patients allant d’un médecin à un autre n’est en rien un phénomène nouveau. La mise en place de niveaux de qualifications différents, les frontières même d’un corps médical secondé par le personnel paramédical, les glissements de tâches qui ne peuvent en rien redéfinir les qualifications, d’indéniables contrastes, la tentation d’ériger la pratique du généraliste comme une spécialisation, l’inscription d’une visite chez un généraliste dans le parcours du patient à la recherche d’un spécialiste, le tableau que nous brosse George Weisz est d’une telle complexité qu’il nous fait regretter qu’il n’y consacre qu’une vingtaine de pages. Elles démontrent cependant, sans que cela soit leur but, à quel point la longue durée, serait-elle comme ici entrecoupée d’une parenthèse conséquente, est bien l’échelle à laquelle doit travailler l’historien.

Ce qui fait la portée de l’ouvrage et explique la pertinence des analyses, outre le caractère nouveau de la place accordée à l’environnement social, c’est grandement la dimension comparatiste, à laquelle le recours est si rare pour les recherches sur des groupes professionnels. L’auteur explique, dès les premières lignes, qu’elle n’a été possible que parce que des crédits substantiels ont pu y être consacrés. Ce livre permet de bien préciser les spécificités de ces métiers intellectuels que sont ceux des spécialistes, métiers divers tant les dissimilitudes sont affirmées et ne se recoupent pas entre les spécialités, en termes de prestige, d’utilité sociale, de revenus, en fonction de la complexité de leur exercice, de la valeur symbolique de leurs patients, des pronostics qui peuvent être posés, de l’usage de techniques récentes ou sophistiquées, de la place et du poids des chaires dans les lieux de formation et de pouvoir. Métiers d’intellectuels bien plus que celui du généraliste, car si celui-ci est le praticien de l’art médical et que la médecine n’est pas véritablement une science, les différentes spécialités sont parvenues à acquérir ce statut, quand bien même leur histoire s’ancre dans une conjoncture, certes longue, bien plus que dans la structure des offres de soins et de thérapeutiques.


Thème

Période

Pays