Alexandre Klein, Hervé Guillemain et Marie-Claude Thifault (dir.), La fin de l’asile ? Histoire de la déshospitalisation psychiatrique dans l’espace francophone au XXe siècle.

Rennes, Presses universitaires de Rennes, « Histoire », 2018, 235 p.

par Fanny Le Bonhomme  Du même auteur

Couverture de l'ouvrage ISBN : 978-2-7535-7394-9La fin de l’asile a-t-elle eu lieu ? Au-delà des réformes qui ont vu le jour dans les pays occidentaux au cours des années 1950 et 1960, et qui ont annoncé la mise en place d’un processus de désinstitutionnalisation psychiatrique, quelle a été la réalité historique de ce processus ? C’est la question qui traverse cet ouvrage, issu d’une collaboration entre historien·ne·s et sociologues spécialistes du champ psychiatrique au Canada, en France et en Belgique. Il s’inscrit dans un projet de recherche, initié au Canada, qui a permis un échange fructueux autour d’une problématique ayant suscité relativement peu de travaux historiques en ce qui concerne l’espace francophone (à l’exception du Canada). Le choix des termes revêt un enjeu majeur : peut-on parler de désinstitutionnalisation ou bien d’une simple déshospitalisation ? Comme l’expliquent Alexandre Klein, Hervé Guillemain et Marie-Claude Thifault dans l’introduction, la désinstitutionnalisation comporte deux volets : d’une part, la sortie des malades des hôpitaux psychiatriques (déshospitalisation), d’autre part, leur réintégration dans la communauté (sans recours à d’autres institutions). Le premier constat dressé par ces chercheur·e·s est sans appel : si une déshospitalisation a bien eu lieu dans l’espace francophone, la désinstitutionnalisation semble être restée « un mirage », faute d’alternatives efficaces permettant d’imaginer une prise en charge de la maladie mentale hors des murs de l’institution. Ce constat soulève plusieurs questionnements, dont les enjeux restent d’actualité. Quelles sont les alternatives à l’internement dans la prise en charge de la maladie mentale ? Comment accompagner le retour des patient·e·s dans la société ? De quels relais peut-on disposer, au sein de la communauté, pour faciliter cette réinsertion ? Quelles peuvent être les conséquences de la déshospitalisation, du point de vue des acteurs impliqués dans ce processus, qu’il s’agisse de soignant·e·s, de patient·e·s ou de membres de la famille ? Ces questionnements traversent les contributions de cet ouvrage, qui s’appuie sur des sources variées issues de terrains d’enquête diversifiés s’inscrivant dans un cadre chronologique large, allant du XIXsiècle à l’histoire la plus récente. Afin d’éclairer « la fin de l’asile » proclamée dans les années 1950 et 1960 au sein des pays occidentaux, quatre perspectives ont été privilégiées.

La première partie de l’ouvrage vise à réinscrire le phénomène de déshospitalisation dans une temporalité plus longue, en mettant en avant les expérimentations de prise en charge extra-asilaire ayant vu le jour avant la période de réforme. Dans cette perspective, Aude Fauvel et Wannes Dupont reviennent sur le mythe de Gheel, cette « ville des fous », située en Belgique, où les « fous » vivent en liberté depuis le XIIIsiècle. Cette contribution interroge les discours produits sur Gheel, dans le cadre des débats internationaux portant sur la psychiatrie du XIXe siècle à nos jours. Si cette expérience a inspiré certains psychiatres, les deux guerres mondiales créent des conditions favorables à l’expérimentation sur le terrain de solutions alternatives à l’internement. Durant le premier conflit mondial se met ainsi en place une prise en charge des soldats aliénés à l’extérieur des asiles, ce qui en fait un moment pionnier vers la déshospitalisation (Marie Derrien). Ces expériences alternatives alimentent les réflexions autour de la transformation du modèle asilaire. La Seconde Guerre mondiale constitue également une étape clé dans l’évolution des conceptions des médecins (Isabelle von Bueltzingsloewen). Les circonstances extrêmes provoquées par la guerre suscitent le développement d’une réflexion portant sur la diversification des formes de prise en charge de la maladie mentale. Dans le contexte de l’exode, la « libération » improvisée d’un certain nombre de malades, qui parviennent ensuite à se réadaptater au monde extérieur, conduit ainsi les psychiatres à relativiser la nécessité d’un internement. Comme le montrent ces trois contributions, il n’a pas fallu attendre les années 1950 pour que des alternatives à l’asile se mettent en place et pour que se développe une réflexion portant sur la finalité du traitement psychiatrique (a-t-il pour objectif la guérison ou la réadaptation sociale de l’individu ?).

La deuxième partie de cet ouvrage est consacrée aux acteurs jusqu’alors « négligés » de la déshospitalisation. Dans une étude portant sur l’hôpital Montfort, seul hôpital francophone de la région d’Ottawa, Sandra Harrisson et Marie-Claude Thifault soulignent dans quelle mesure l’infirmière psychiatrique peut apparaître comme « le témoin silencieux du processus de déshospitalisation » (p. 83). S’appuyant sur une source particulièrement riche, les notes d’observation des infirmières contenues dans les dossiers médicaux, cette étude souligne le rôle central joué par l’infirmière dans la transition des soins qui s’opère entre l’hôpital et le foyer familial (entre 1988 et 2006). À partir d’une source similaire (les dossiers patients), Hervé Guillemain s’intéresse quant à lui au point de vue du patient dans le contexte de déshospitalisation qui touche la France dans les années 1970 et 1980. À cette époque, l’introduction d’une nouvelle technique, celle des neuroleptiques retard (dont les effets se font sentir plusieurs semaines après l’injection), permet de faciliter la sortie de certains patients réfractaires au traitement classique. Cette thérapeutique qui étend le champ d’action de l’institution psychiatrique au-delà de ses murs (jusqu’au domicile du patient), suscite l’inquiétude des soignants comme des patients. Le rôle des médias dans l’émergence du mouvement de déshospitalisation psychiatrique au Canada est souligné par Maria Néagu, qui s’appuie sur la presse québécoise et ontarienne des années 1960 et 1970. Alexandre Klein revient quant à lui sur l’itinéraire d’un psychiatre canadien anglophone, Charles A. Roberts, et sur son influence dans la transformation du système de santé mentale au Québec. Cette contribution permet d’inscrire les réformes ayant eu lieu au Québec dans le contexte plus vaste de la modernisation des services psychiatriques canadiens, à rebours d’une lecture faisant de la politique de « désinstitutionnalisation » psychiatrique le fruit d’une révolution culturelle provinciale menée par des francophones.

La troisième partie de l’ouvrage souligne les « mirages de la désinstitutionnalisation psychiatrique », à partir d’études portant sur la France, la Belgique et le Canada. Les quatre contributions aboutissent à la même conclusion : malgré les injonctions formulées par les textes de loi, de part et d’autre de l’Atlantique, une désinstitutionnalisation comportant non seulement une déshospitalisation mais également une réintégration du malade au sein de la société, n’a pas eu lieu. À l’hôpital psychiatrique de Bonneval (Eure-et-Loir), étudié par Emmanuel Delille, les différentes réformes engagées entre 1947 et 1972 n’ont pas conduit à l’abandon du modèle hospitalier mais à un processus de modernisation et de rénovation de l’établissement. Le cas de la déshospitalisation à la française est également analysé par Hervé Guillemain, à trois échelles différentes (celle de l’État, celle du département de la Sarthe et celle des patient·e·s). Sont alors mis au jour les « faux-semblants » de la déshospitalisation, un mouvement qui n’est ni continu, ni linéaire et qui est bien plus à mettre en relation avec des raisons budgétaires et économiques qu’avec des considérations idéologiques. En ce qui concerne le cas belge, Benoît Majerus questionne le caractère « introuvable » de la désinstitutionnalisation psychiatrique dans les années 1960 et 1970. Ce n’est pas à un phénomène de désinstitutionnalisation qu’on assiste, mais bien plus à une « double transinstitutionnalisation », qui s’opère à l’intérieur comme à l’extérieur de la psychiatrie. À l’intérieur de la psychiatrie, les grands établissements sont remplacés par des structures plus petites. À l’extérieur de la psychiatrie, des populations relevant autrefois de l’asile (comme les personnes âgées ou les handicapés mentaux) sont prises en charge dans de nouvelles institutions. Ce processus se retrouve dans le Nord-Est ontarien, qui est le cadre de l’étude de Marie LeBel, dans laquelle sont retracées les trajectoires des francophones ayant reçu un diagnostic de maladie mentale entre 1950 et 2010. Ici encore, la désinstitutionnalisation apparaît toute relative.

La quatrième et dernière partie de l’ouvrage interroge les « devenirs et contrecoups de la “désinstitutionnalisation” » à partir de deux études portant sur le territoire canadien. La première retrace le parcours transinstitutionnel d’une patiente dans un contexte de déshopitalisation psychiatrique (Marie-Claude Thifault). La seconde dresse un bilan de la politique de désinstitutionnalisation au Québec, à partir de l’exemple de l’hôpital des Laurentides (1960-2012) et s’appuie sur des entretiens réalisés auprès d’intervenant·e·s ayant exercé au sein de cette structure (Laurie Kirouac, Alexandre Klein, Henri Dorvil). Le constat qui est dressé ici rejoint les analyses précédentes : si des sorties massives de personnes autrefois internées ont bien eu lieu, leur réinsertion sociale s’est heurtée à de nombreux obstacles (liés non seulement au déficit d’investissement de l’État québécois dans l’accompagnement social et clinique, mais également au caractère conflictuel des logiques inhérentes à la politique de désinstitutionnalisation).

La diversité des approches avancées par les auteur·e·s constitue l’une des grandes forces de cet ouvrage, qui apporte un éclairage neuf sur un sujet méconnu. Certaines pistes de réflexion, que l’on retrouve dans plusieurs contributions, et qui portent sur le rôle joué par la famille des patient·e·s, sur les « effets pervers » de la déshospitalisation ou encore sur le processus de « transinstitutionnalisation », apparaissent comme particulièrement fructueuses. Par ailleurs, il est tout à fait passionnant de constater de quelle manière, dans le cas de l’espace canadien, la question linguistique s’articule à des enjeux de santé mentale. Afin d’approfondir la réflexion portant sur l’unité de l’espace ici étudié, il aurait toutefois été utile de revenir plus en détail sur les éventuelles circulations (d’idées, de pratiques, de personnes) qui caractérisent l’espace psychiatrique francophone au XXe siècle, en lien avec le processus de déshospitalisation psychiatrique. L’ouvrage n’en reste pas moins particulièrement intéressant, dans la mesure où il ouvre des pistes de réflexion stimulantes concernant notamment la possibilité d’écrire une histoire de la psychiatrie « hors des murs de l’institution1 ».

Fanny Le Bonhomme


  1. G. Eghigian, « Deinstitutionalizing the History of Contemporary Psychiatry », History of Psychiatry, n° 2, 2011.


Auteur d'ouvrage recensé

Thème

Période

Pays